Załącznik nr 6 do  SIWZ 

………………………………………………………
Pieczęć Wykonawcy	

nr postępowania: …………………/17

WYKAZ WSZYSTKICH OSÓB
przewidzianych do realizacji zamówienia, w tym osób o których mowa 
w rozdziale IV  SIWZ

Postępowanie przetargowe pn.:
wykonanie robót budowlanych naprawy fragmentu dachu po pożarze 
w zabytkowym budynku IAiE PAN we Wrocławiu przy ul. Więziennej 6 
Wykaz wszystkich osób,  które będą  uczestniczyć w  wykonaniu zamówienia wraz z informacjami na  temat ich kwalifikacji zawodowych i wykształcenia  niezbędnych  do  wykonania zamówienia,  a  także zakresu wykonywanych przez  nich czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami *.

Lp.	

Imię i nazwisko	
Zakres obowiązków, pełniona funkcja / posiadane uprawnienia potwierdzające spełnienie warunków określonych
w rozdziale IV pkt 1 ppkt 3 SIWZ	

1	
……………………………	
Kierownik budowy jednocześnie pełniący funkcję Kierownika robót, posiada uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności ogólnobudowlanej i posiadający wymaganą 2 letnią praktykę na obiektach zabytkowych i minimum 5 letnie doświadczenie.

Posiadane uprawnienia *: …………………………

2	
……………………………
…………………………..
	
 Osoby posiadające minimum 3 letnie   specjalistyczne doświadczenie w  zakresie robót budowy lub remontu dachów z pokryciem dachówką ceramiczną .

	

3. 	
……………………………
…………………………..
	
Pozostałe osoby przewidziane do realizacji zamówienia.

	

* Należy załączyć kserokopie uprawnień. 

………………………………                                         …………..……………………………….
          (miejscowość, data) 	                                                                  (pieczęć i podpis osób  uprawnionych 
                                                                                                                      do podejmowania zobowiązania)